Un novello Oblomov
Un caso clinico di apatia da deficit di autoattivazione: dalla storia e dall'esame neuropsicologico fino alla RM che svela un macroadenoma ipofisario.
In questa risorsa
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Il caso clinico: storia, colloquio e prime ipotesi
Un uomo di 74 anni con quattro anni di progressiva apatia: storia clinica, colloquio, esame obiettivo e la diagnosi differenziale preliminare.
Finalità didattiche
Ilja Iljič Oblomov, protagonista del celebre romanzo omonimo dello scrittore russo Ivan Gončarov, è un simbolo universale dell'inazione, dell'apatia e della pigrizia. La sua figura, presentata nel romanzo del 1859, è stata ripresa dalla letteratura, dal teatro, dalla psicoanalisi.
Il titolo di questo caso clinico indica che anche nella neuropsichiatria si possono incontrare persone il cui profilo neuropsicologico e comportamentale "ricorda" il comportamento di Oblomov, anche se, naturalmente, le cause sono neurologiche e non psicosocioculturali come nel personaggio letterario. Attraverso la storia clinica, l'esame neuropsicologico e i dati di neuroimaging il lettore arriva così alla diagnosi della sindrome di questo paziente, una sindrome che spesso rimane non diagnosticata o confusa con altre sindromi psicopatologiche.
Storia clinica
Uomo di 74 anni, senza significativi precedenti morbosi. Da circa 4 anni la moglie riferisce di avere notato un progressivo, profondo cambiamento del carattere. Da persona vivace, socialmente attiva, loquace, impegnata in diverse attività, inizia a ritirarsi, diventa pigro, tendenzialmente mutacico, perde gli interessi che aveva, si appiattisce emotivamente.
Tuttavia, se è costretto ad andare in qualche luogo guida correttamente la macchina e quando la moglie gli chiede di svolgere qualche lavoretto domestico (ad esempio sostituire una lampada, riparare un oggetto) lui obbedisce e svolge correttamente il compito, ma non prende mai l'iniziativa di farlo in modo autonomo. Ha quindi bisogno sempre di qualcuno che lo stimoli e lo sproni a fare qualcosa, perché lasciato a se stesso tende a passare gran parte della giornata seduto in una poltrona di casa. Sfoglia i giornali e vede la TV, ma senza una partecipazione attiva né cognitiva né emotiva.
Di giorno è vigile, ma la notte ha un'ipersonnia per cui va a dormire molto in anticipo rispetto all'ora in cui si coricava prima dell'inizio della sintomatologia. L'appetito è diminuito e il paziente è molto dimagrito. La moglie riferisce che anche altri familiari e conoscenti si erano accorti del cambiamento del marito.
Circa un anno dopo la comparsa di questa modificazione del comportamento, un medico internista lo visitò ma, non riscontrando patologie eventualmente correlabili con questo cambiamento comportamentale, lo attribuì al pensionamento e "all'età". Successivamente il paziente fu visitato da uno psichiatra che escluse un disturbo dell'umore, sospettando però che potesse trattarsi di un iniziale declino cognitivo data la presenza di deficit di memoria lamentati dal paziente e notati dalla moglie da circa due anni.
I medici mi dicono che sta bene, che non è depresso; le cose da solo non le fa, ma se chiedo di farle le fa e ci riesce. Sono pure arrivata a pensare che me lo faccia apposta e si sia stancato di stare con me!
Colloquio ed esame obiettivo
Osservazioni comportamentali e visita neurologica
Durante il colloquio il paziente si mostra vigile e collaborante, non è confuso; raramente prende l'iniziativa verbale, ma risponde alle domande sulla sua storia personale e familiare. A domanda specifica sul motivo per cui è diventato pigro e taciturno mostra di non avere consapevolezza del cambiamento comportamentale descritto dalla moglie: lo minimizza e lo attribuisce al fatto che "dopo avere tanto parlato nella mia vita ora mi sono stancato di sentire gli altri che spesso dicono stupidaggini che non mi interessano".
Esegue tutti gli ordini impartiti durante l'esame neurologico, che non mostra deficit sensomotori né del linguaggio, senza disturbi dell'udito e della vista.
Question time. Nella visita psichiatrica di circa un anno prima, escluso un disturbo dell'umore, era stato ipotizzato che i deficit di memoria e il cambiamento comportamentale fossero la spia di un iniziale declino cognitivo. Se questa ipotesi fosse vera, quale tipo di demenza penseresti che il paziente potrebbe avere?
Ipotesi diagnostiche preliminari
La diagnosi di disturbo cognitivo minore o di demenza è un'ipotesi possibile, che necessita però di altri dati e in particolare della valutazione neuropsicologica. Considerando la storia del paziente e i risultati del colloquio e della visita neurologica, tre fondamentali forme di declino potrebbero essere prese in considerazione: un MCI amnesico con apatia, una demenza di Alzheimer, una demenza frontale a varietà comportamentale.
Tutti e tre questi disturbi possono associarsi ad apatia, ma nel caso di questo paziente alcune considerazioni preliminari possono aiutare nella diagnosi differenziale. A distanza di circa quattro anni dall'esordio della sintomatologia il paziente è autonomo e nel complesso appare cognitivamente conservato: questo dato escluderebbe una diagnosi di demenza di Alzheimer, mentre è compatibile con un MCI amnesico. Tuttavia la notevole rilevanza della sindrome apatica, di gravità non comune nell'MCI, deve fare riflettere su altre diagnosi.
Un novello Oblomov
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